精神復健的新思維－生命為自己負責

精神復健的新思維－生命為自己負責

精神復健當今最夯的觀點：「生命為自己負責」、「專注於精障者個人目標、喜好與生活的抉擇」、「迎向真實世界的生活」、「聚焦於個人的強項能力的發揮」、「在實境中進行生活技能的訓練」、「社區生活的整合」、「型塑一個支持性的環境」、「持續性的支持系統」、「復健的進展與藥物治療的接合」　（參考來源：“P.W.Corrigan et al., 2009”）

 
本是一對同命鴛鴦，最後卻走向不同的道路……

主線故事：抽菸喝可樂的現象從「慢性療養院」延伸到社區


新機構化現象－精神疾病失能者整天在社區遊盪，逛大街，無生活目標，沒有動機，竟日無所事事，不必為生活付出或對自己生命做點什麼，生活成為閒聊、發呆恍神、抽菸、喝可樂的閉鎖體系。

mk89春嬌跟志明在榮總日間病房認識成為男女朋友，很長一段時間靠著6000元的身障津貼及志明姊姊提供住屋與伙食的支援，在一起生活，間歇地也回到志明雲林原生家庭居住。那段日子裡，兩人的生活總是離不開以志明為首的三五好友在一起大口抽菸喝可樂（糖水）的生命故事，就跟大多數慢性精障朋友給人的刻板印象一樣，無生活目標，沒有動機，竟日無所事事。


同居一段時間後春嬌再次因不規則服藥，胡言亂語，思維混亂、行為失序，被志明勸回原生家庭。這個時候的志明，能力與狀況都比春嬌來得好。而春嬌經急性就醫治療後，93年七月被二哥二嫂強行介入安排，找到奇岩康復之家，他們認同「演慈．奇岩」以住民主體取向的復健方案，忙碌充實且具目標導向的生活安排，他們認為有利於春嬌的康復，以及達到阻止春嬌與志明繼續交往的同居行為。也或許後者才是他們選擇「演慈．奇岩」的初衷，然而入住初期，春嬌卻很自然帶著過去的生活框架與生命處境，以及習慣性的人際互動型態進入康家。

男友志明及其三五死黨每天也很自然的帶著3~5包香菸及糖水到奇岩找春嬌相互取暖「玄談」，聚會方式以志明為首意氣風發天馬行空領導著話題，附和者表情平板不著邊際的回應著，一邊抽菸喝可樂打發時間，各自藉著這午後四五個小時的聚會找到每個人自己的情緒出口，以及人際需求。春嬌燻黑的牙與手指，以及每天暴滿的煙蒂，考驗工作人員的耐心，以及撼動「住民主體性」植根尚淺的機構價值觀。『萬心蕊：我想可以將註腳所寫住民主體性再拉大獨立一段寫於下，描述此信念如何生成及實踐，這是對這數十年來重要的開始回顧。』

經營者重視精障朋友主體性的信念之生成與實踐


生命需要的是機會與動力，而動力來自環境的催化，猶如種子等待春天的到來及春雷的激發，以及生命自身對環境的詮釋與回應，此乃生命主體性的體現

住民主體性為經營者（筆者）對康家想要達到以住民為主體的行動實踐的哲學思維，每一個體在互為主體的前題下都被接納、支持、尊重與包容；任何事件、現象乃存在於生命主體的感知裡，即生命的主觀世界裡，易言之，萬物存在之客觀樣貌乃由生命主體所詮釋與主觀感知，筆者以為生命主體性有其不可取替與忽視的特質，其內涵至少包括「自主性autonomy（self-dominance、self-determination、self-acceptance、self-identity、self-control）、個別性individuality、獨立性independence（採借自宋麗玉、施教裕，2009）」。

這個信念來自我的成長背景，回想兒時光景「在家無隔日糧的日子，爸媽為了生活每天都要外出做工，姊跟我總是在天黑之前煮好香ＱＱ的飯，備好三菜一湯，熱騰騰的等待父母工作歸來一起用餐。」

那個年代，別的小孩這個年紀是在模擬生活辦家家酒，而我是上場實際操作，人們總喜歡以自己的主觀認知去看待他人的生命處境，我卻覺得我的童年多麼特別，多麼豐富：「五歲的我負責升火煮飯，控制火候，七歲的姊負責照顧三歲弟之餘還分擔做菜炒菜，我們利用亞鉛鐵皮油桶做為炊灶，桶邊開個口燒材火，桶口放置炊具煮食。」

生命需要的是機會與動力，而動力來自環境的催化，猶如種子等待春天的到來及春雷的激發，以及生命自身對環境的詮釋與回應，此乃生命主體性的體現：「天黑時分，點著煤油燈共進晚餐是全家人最溫馨幸福的時刻。」

醫療環境強調結構化「治療」的優越性，而忽略生命存在自身遠遠超越醫療預想的有限性，生命會自己找出路：「時日一久，鐵皮桶自然氧化锈蝕，當下正在煮韭菜湯，這是爸爸的開胃潤喉湯，突然間灶垮鍋倒，湯水灑滿一地，升火管控火候是我的職責，於是趁天尚亮著，到野地找幾塊石頭架灶升火，由於食物短缺，非常珍惜每一道能入口的食物，把灑滿一地的韭菜拾起洗淨再下鍋燒煮，由於架灶技巧不熟練，湯鍋搖搖晃晃，就用一隻手隔層抺布持住，升火熱鍋，鍋熱燙手，手離湯倒，又灑滿一地，再次撿拾洗淨，調整石塊再升火燒煮，歷經三次折騰升火，終於完成一碗公韭菜湯。」

五歲的小孩可以有這麼豐厚的生命體驗，常態分配心智年齡10~20歲 的精障朋友何嘗不能做自己，活出自己，他們（精障者）只是需要啟動的力量 「飯菜上桌畢天也黑了，剛好是爸媽下工歸來的時刻，一家人珍惜著又一天可以吃飽在煤油燈下溫馨幸福的相處時間，爸爸疑惑的說今天的韭菜湯怎麼沒有味道。」
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依據筆者13年陪伴超過150位精障朋友的實務工作觀察，發現絕大多數精障者的心智年齡約在10~20歲之間。

筆者依據實務工作觀察，認為精障者復元（recovery）啟動的力量至少包括灌注希望、環境的激發與誘導、徐徐滲入的動機性訪談（motivational interviewing by instilling）、基本能力的發展與強化、藥物治療作用的評估（evaluation）與療效的掌握、個別化治療性環境的形塑、增進疾病自我管理能力與處理殘餘症狀之策略發展與訓練，「疾病自我管理能力包括認識疾病－精神疾病教育（psychoeducation）、學習遵守醫囑服藥、復發（relapse）預防、認知重建、建立支持網絡（整理自P.W.Corrigan et al., 2009）」。
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主線故事：精障朋友主體性從沉睡到甦醒的過程


工作帶給我價值感，當我知道我可以做什麼的時候，我就更願意去做，當我願意去做的時候，我漸漸發現自己有很多不足的地方，我才意會到我還是一株未長成的小樹，現在我有信心，我決心要長成一棵大樹

頭一年，春嬌在二嫂及康家生活規範、志明及其死黨，以及春嬌生命自身的抉擇之間衝撞，挑戰著機構的敏感神經欉，上演一齣齣顛覆「治療性關係」 的戲碼『萬心蕊：請寫一發生例子』，天天與志明及其死黨占據著奇岩露天咖啡座過著「抽菸喝可樂」無所事事的日子，「作息不正常、甚或夜不歸營、不想工作、不規則服藥、依賴家人、好逸惡勞、懶散成性、自己沒錯都是別人的錯」，「能力不足又無心參加規劃好的復健課程」（當年的復健活動以OT及產業活動為主，今天還留下很多當時的陶土、板畫、拼花、油畫．．等作品） ，而在其二嫂經濟援助控管的強力介入，以及春嬌覺知到「溜滑梯理論」一不小心就滑到慢性療養院的警惕下，勉強維持住在康家恐怖平衡－「停格」的生活。
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社區復健的治療性關係筆者定義為：工作者透過某些專業服務，以社區元素為媒介與住民建立之工作關係（治療性關係），工作者必須把持專業服務內的關係與涉入程度，以住民主體的角度，客觀的提供具社區元素的專業服務以促進住民身心健康，達到為住民提供服務的目的。傳統上論述治療性關係，治療師或專業人員被要求以客體的角度看待自己與當事人（病患或求助者），然而無論服務方法、治療手段、技巧卻都操控在治療師或專業人員的主觀認知裡，「客體的角度」反而成為彰顯專業度的工具，把病患或求助者的問題客體化與當事人隔開看待，而忽視當事人的主體性；在此，社區復健的治療性關係筆者特別強調「當事人主體性」的思維與「具社區元素」的專業服務內容。

「以醫療復健的觀點，能力不足，參加OT課程，可以提昇能力」，文獻資料卻呈現某個情境或環境的表現能力對精障者而言無法做為預估他、她在不同的環境的表現能力（Anthony and Farkas,1982），參加OT活動真的可以增進精障者在真實世界裡生活與工作的能力嗎？…；傳統論述治療性關係如何介定住民主體性，偶而晚睡是作息不正常嗎？「夜不歸營」就一定不對嗎？是不是也是一種能力的表現？；自主性的社交活動本身有錯嗎？治療性關係如何看待「抽菸喝可樂」無所事事的日子，而過量吸煙有礙健康，以「治療性關係」而言，工作者可以有什麼作為呢？。
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那一年，除了春嬌住進康家之外，志明的生活也漸開始有了轉變。由於志明的姊姊那時結了婚開始自組家庭，加上志明依賴成性，需索日增，行徑愈益暴淚怪異，只為要「糖」吃，姊姊無法再繼續提供志明一個衣食無缺的支持及一個包容寵溺的庇護住所，打破先前掛在嘴邊的承諾「不用擔心，阿姊給你靠」，於是志明只好返回雲林老家與父母兄長一起生活。康家的工作人員順著這樣的機宜，就勢打散了三五死黨抽菸喝可樂的日子，為春嬌抓住一個可以轉換生命磁場的絕佳機會。

「演慈．奇岩」的環境氛圍隨處蘊藏著「生命為自己負責」 的思維，然而大多數的慢性精障朋友，在「成為精神病患的過程中，有太多的經驗是他們無法掌控的．．．他們失去了對生活選擇和做決定的權力．．．他們也就內化固定了對自己的看法：我是精神病患！把自己交了出去」（萬心蕊，2008）。我們藉著策略性的「經援」控管，以及如今「三五死黨抽菸喝可樂」的友誼慰藉不再，把春嬌一步步推向一個生命的「崁站」，前不沾村，後不著店的生命困境，工作者適時在週五固定的團體氛圍中「妳有什麼想法」、「對自己有什麼規劃」、「對未來有什麼看法」、「妳想要做什麼」、「妳決定做什麼」工作者殷切的呼喚，叫醒沉睡中的生命，這是覺醒的過程，陪同春嬌學習對自己負責「從沉睡到甦醒」。

覺醒的過程是緩慢的，覺醒隨著能力增強而深化，基本能力不足是精障者無法自覺的普遍現象 ，發展基本能力是學習對自己負責的充要條件，一般環境氛圍也極盡可能打擊精障者信心，而現今身障津貼與低收入戶生活補助的發放制度與方式更讓精障者習得不必為生活付出或對自己生命做點什麼。春嬌回憶這段復健過程時說：「跟志明在一起的頭五年，也不知道自己要做什麼，反正有殘障津貼可以領，也不必做什麼，逛大街、跟病友聊天、抽菸喝可樂沒有壓力也沒什麼不好，被安排住到奇岩康家後，參加一些復健活動也只是為了打發時間。」
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筆者認為「成長的歷程就是學習對生命自身的抉擇的過程，通往「復元」與「新生」的通關密語就是學習對自己負責的生命覺醒，而工作者專業的成長就是學習把生命還給生命自身的體悟」。

工作者何嘗不是在自己生命限制裡沉睡不醒呢！自以為是覺醒的，在更高層的界域（spheres）裡，自己一無所知，渾然不覺，沉睡不醒一如春嬌的生命處境。
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「志明離去後，才開始比較認真的想找個工作做，也覺得自己有能力可以做什麼，以前只是不想做而已，現在周遭的人會催促著我做些事情，我也覺得要存點錢，比較有安全感。我嚐試做了一些工作譬如：94年6月門市小姐做了幾天因為同事排斥我，被辭退還領到3000元；同年7月清潔公司轉包的工作月領5000元，做了二個月，自己覺得不適合不想做離職；10月參加庇護性就業方案四個月，月領4000元；隔年（95年）2月被輔導到郵局分信作業，因為需「短期記憶」的特異功能無法勝任，一個星期「陣亡」領到3000元；3月應徵早餐店工作做了二個星期，因動作太慢，工作技巧差被辭退（領到7500元），這次徹底擊垮了我；雖然工作讓自己覺得有用，可是我不想當清潔工，其他的工作沒有人願意請我，我不覺得自己沒有能力做什麼，只是沒有機會做什麼。」

「演慈康復之家適時（95年5月）提供一個學習當行政助理的工作機會，這比其他的復健活動真實而有趣多了，也覺得在康家實境學習比較沒有挫折感．．．原來我還可以做什麼，工作帶給我價值感，當我知道我可以做什麼的時候，我就更願意去做，當我願意去做的時候，我漸漸發現自己有很多不足的地方，我才意會到我還是一株未長成的小樹，現在我有信心，我決心要長成一棵大樹。」。

工作者耐心的陪伴與春嬌一起學習面對問題，一起體會可以怎麼做，面對錯誤一起真誠討論，透過對話，傾聽與了解，共同覺察、反省，激發改變的動力，一起行動，以及一些技術性的復健介入（intervention）、順應自然的發展法則、適時引導、系統性的干預（intervention）、環境對個案的催化與激發、個別治療性環境的塑造．．，春嬌開始踏上學習之旅，漸漸領悟到對自己負責的生命樣貌。『萬心蕊：請多寫一些一路上工作人員與她一起做了什麼，有些累積的經驗要被發現；太快結論，觀者無法從結論中有學習，請細寫重要的培養學習行為負責的例子』（筆者按：住在這裡的住民全面性的成長與改變，不單只是春嬌個別的復元成效，一些系統性的做法，我還沒準備好可以寫這些）『萬心蕊：説得好，真是系統性的全面影響，改篇寫』

環境對個案的催化與激發


住民們給了實習同學滿滿的擁抱與歡迎的同時，也給了自己無限的可能與機會。

以「環境對個案的催化與激發」為例：【帶領國立空中大學同學在自己的機構實習，我又是機構的經營者，似乎感覺不到會有什麼新鮮事，然而我是實習學生的身分 『萬心蕊：請在註腳加寫你讀空大的原因』又帶領這個實習團隊，與外部實習同學一起加入這個我熟悉的場域，如我所預期的，場域中起了微妙的變化。首先，在實習前期作業中，我與工作伙伴及住民朋友，在每週例行的生活座談會中，討論機構提供場域給空大社會工作實習，一如過往成員們都很正向的看待參訪的活動。然而社工實習是一種涉入性觀察，實習學生融入場域，工作人員甲提問要開放到什麼程度，我說全面開放，但當下的我猶豫了。

我知道我們沒有表面的這麼好，我們的服務也常有凸槌的時候，尤其工作人員屢屢出現情感反轉移『萬心蕊：請舉小例，如下一行般』，例如以個人價值偏好、道德觀 ，以及文化認同來評斷案主行為，產生過度認同、或認同不足，或帶著情緒與案主互動等服務偏差，即使每週的專業學習拿出來督導，也都可能改變緩慢，以及各種不當服務，例如問題解決常出現以「管理取向」或「行為主義」的操弄等等「無效的服務」所在都有 ，尤其我常感身為工作團隊領導者卻專業不足，欠缺服務裝備，經常害怕面對難纏的個案。沒想到工作人員一句「要開放到什麼程度」，讓我的情緒困在當下處境。

我的決心取得隊團成員的認同，「利用社工實習的機會，再次提昇整個機構的服務品質與成效」，當然這對整個工作團隊，是一個嚴峻的挑戰『萬心蕊：團隊成員有反彈嗎，如何取得他們的認同』，「行前會議-進行中尊重主導者-事後檢討」的工作模式行之有年，預期面對不當服務被赤裸裸檢視的心理壓力，以及在忙碌的日常工作中，因為實習同學的參與，需要加開行前會議及事後檢討會議的工作量．．等等，然而我們不是一群「鴨子」團隊，「聒聒聒聒」的找理由，能量在防衛中耗盡，我們自許是翱翔天際的「老鷹」，拉高視野，瞄準目標出擊，有方向感，有熱誠。

我們與住民朋友在團體中分享需要怎樣的精神醫療專業人員，以及過去不愉快的就醫經驗「我需要有人可以跟我們站在一起，可是我們總是被要求這樣、要求那樣，被規定要如何如何；有時候我們是生病了，但我們不是一直都在生病；我的某些想法可能出了問題，並不是所有想法都有問題；可是我感覺在專業人員的眼中我好像被當作怪物看待，我們被要求像白癡一樣遵照指示行事」、「我們需要可以讓病人放心的醫療專業人員，適度放手給病人自主服藥，當需要的時候給予客觀的意見」、「藥物萬能？－壓力大時加藥、偶而心情不好加藥、偶而睡不好加藥、生氣加藥．．給藥未考慮個人需要與個人適應狀況」、「需要能耐心傾聽的醫療專業人員，對用藥能清楚掌握藥理作用加諸在個人身上的變化」、「我希望有人能了解我．．」、「我不知道你們在說什麼？我也不知道社工可以為我們做什麼．．」。

對於這次的社工實習我們最後統整出「幫助實習同學了解精神復健機構，它的目的在創造一個機會，以吸引更多好的社工願意投身社區復健場域，願意陪伴更多精障朋友，引導精障朋友走出自我囹圄的生命陰霾，像住在這裡的住民同儕一樣幸運與幸福，如同一家人相互取暖與支持，在復健的道路上，有伴同行，尋找契機，邁向復元與新生」『萬心蕊：若此段有些對話更好，我深受感動』。「巧」悄地發生了，隨著實習的開始，住在這裡的每一個生命展現一個大波段的躍進。住民們給了實習同學滿滿的擁抱與歡迎的同時，也給了自己無限的可能與機會。】
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在社區精神復健臨床實務工作了13年累積了許多問題，總是感覺許多精神醫療專業人員提出的意見與工作方法有如隔靴搔癢。一般性、通則性的知識指導實無助於社區復健臨床專業的增進與學習，這好比一個游泳理論與操作手冊背得爛熟，卻不曾下水的人，或習得游泳池的基本泳技，無助於大海求生一樣。社區臨床實務工作者，在現場找材料，發展工作方法，有如野地求生；而學院派則偏好依食譜做出可口的佳餚。然而這幾年我在問題的探索中，總是無法突破，究其因，基礎知識學習不足，難於洞察問題的本質，且基本的哲學思維素養不夠，也不諳科學的共通語言－研究方法，以及科學知識典範的建構等數端，徒具有效最佳實務（Best Practice, BP）體驗，卻無法產生典範移轉（paradigm shifts），形成科學知識。國立空中大學終身學習的學程規劃方便我帶職進修，之所以選擇社會工作學科，以及社會科學系，做為基礎學習的養成教育，乃在於對社會工作人文素養的個人偏好，以及對社會學系保持思辨能力與理性客觀的個人偏執。總覺得許多的專業人缺少專業的素養，寧願築起專業的高牆，擺出專業的傲慢，以掩飾其專業知能的匱乏，害怕面對不確定，不敢探索未知，精力在害怕的防衛中耗盡。而社會工作與社會科學系的養成教育，讓我避免過早掉入精神復健專業的窄化，讓我可以保持靈台的清明，這有助於我在臨床實務工作中發展有效的工作方法（行動研究），也有助於我對問題的探索，更是我企圖架構有效社區復健臨床工作「典範轉換」的通關密語。

一位住友敍述某某買酒喝被詮釋為「偷喝酒被住民密告」；以偷喝酒，以及密告的氛圍帶出以下情境「喝酒者先是顧左右而言他，禁不住見證者的表述，坦誠事實，不致因而惱羞成怒」，喝酒戒斷的自助學習因此變成道德議題「反而面有愧色，自知理虧」

住友問某某為什麼去住院工作者答以「因為不乖，所以去住院」，急性住院治療被操弄成懲罰的工具。
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主線故事：專注於案主強項能力的發揮，輕輕敲開通往復元世界的一扇窗


然而入住頭一年等待春嬌的時間似乎太長了，站在復健機構的立場，等待不宜等同無作為，「精障者的生活障礙常表現在情感（affect）、觀念與認知（perception & cognition）、動機與行為（motivation & behavior）、人際功能（interpersonal functioning）等四個心理面向」（P.W.Corrigan et al.,2009），需要積極的復健協助，除了陪伴 之外『萬心蕊：請先對陪伴定義 因為陪伴是』，還可以有什麼作為，這是社區復健場域裡的工作者要去挑戰的重要課題之一。

春嬌終於對號入座上了復健列車出發了，精障朋友交往互動常態，無生活目標，沒有動機，竟日無所事事，生活成為閒聊、發呆恍神、抽菸、喝可樂的閉鎖體系，春嬌也不例外，久而久之，形成一種懶散的生活、對環境敏感度不高、人我關係被動，穿著不得體、疏於打扮自己、不重視個人衛生，自我效能低落．．．此等不適宜職場的行為『萬心蕊：指啥』，以及滿嘴的菸味與大黑牙，很快就遭致挫折，敗下陣來乃意料中事。

然而北士商畢業的春嬌，很嚮往做會計的工作，很快的春嬌妥協以戒菸換得自己喜愛的工作，在演慈康復之家學習會計兼行政助理，起頭由社工Alice陪伴，從一天一個小時的持續力、專注力開始練習，進而二個小時，到主動提昇效能達到四個小時，最後，忙碌的一天，一邊工作一邊在奇岩康家參與住民自治工作－「由住民推選自治幹部，學習自主管理」，被選為自治戶長，成為住民自治最前線推手，『萬心蕊：請稍說些』，如陪同自治幹部面對問題，促成問題的澄清與解決，引導自治會議發揮功能，以同儕力量導正偏差行為．．等。進而形塑自治文化，把經驗傳承給接任戶長，而後取得專管員的資格，到成為康家正職的工作人員。環境影響一個人甚鉅，驗證了「個體與環境互動不良是精神疾病誘發的主要致病因子」。「環境治療」在臨床上有豐富的實證研究，如何轉換為社區真實的生命場域成為發展社區復健工作方法的指針，值得實務工作者努力。
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陪伴指「共同學習、共同發現、共同體會、共同覺察、共同反省，以及共同行動」（張錦麗，2006），而陪伴者在社區復健機構筆者認為可以是工作者、同儕、在情境中的親近繫屬（intimate），以及情境中的友善環境與團體的安排與操作。
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主線故事：案主所處環境不適切的回應影響疾病的復發與穩定


無論評鑑或督導考核，以標準化品質指標掛帥，問題解決很「管理取向」限縮了康家可能發展出一個可以讓住友伸手伸腳與認知改變的個別化治療性環境的可能性。

五年過去了，春嬌從入住康家適應不良改變成在社區正常生活的適應，從整天無所事事改變成忙碌的工作與生活的安排，春嬌好像重生似的恢復生命力『萬心蕊：對於這樣改變她有說過些什麼嗎』，她痛快的說：「到了對的地方，慢慢就好起來了，還回原來的我，過去不當的環境（原生家庭）是一場人生歷練，不抱怨，但很感慨！怎麼把好好一個人搞成這個樣子」。相較於原本能力與狀況都比較好的志明，回到雲林後，在整個家族沉溺在「卡陰」與「三太子」入乩的暗示下，合理化了志明所有的行為，志明似乎無從學會對自己的行為負責。這期間，志明曾因要不到「糖」吃『萬心蕊：恐太快單一歸因』，以及志民所處環境的不適切回應，演出暴戾行為而數次被強行住院治療，但志明把所有強制住院的原因歸因於媽媽偏心不喜歡他。

最近一次志明與恐慌症的哥哥爭奪「糖」吃，因八十歲的老母偏向哥哥而打傷了哥哥，在雲林台大醫院住了三個月，家裡再也無法繼續支持志明，又看到春嬌在台北復元得很好，抱著一絲絲希望，由春嬌協助出院轉介到演慈康復之家來，其主治大夫也準備好志明的病情摘要轉介到台北台大醫院繼續門診追蹤治療。

入住康家第一週，行為舉止非常友善，醫療效果顯著，一週後出院處方用藥服畢，遵守醫囑到台北台大門診。某大主治醫師很「現實治療」，看到志明這麼友善，覺得出院後不需服用這麼重的藥，於是大筆一揮砍掉三分之二的藥量 。三天後志明漸漸躁動起來，變得難於溝通，打電話嚕姊姊、嚕媽媽，番番不講道理。

由於年度衛生局督導在即，限縮了康家環境的韌性，環境韌性是動態的，我們無法掌握環境對該個案的忍受度，端視當下情境中的組成元素如其他住友的穩定狀況、工作者當下情緒耗竭情形；我們也不清楚該個案每個當下的變化幅度，是否會超出那個當下環境對其包容的極限；我們更不清楚每個評鑑委員對社區復健實務工作的熟稔程度及對社區復健抱持怎樣的哲理思維。

安排志明住院成為我們不得不的選擇，康家因此錯失了這次機會，去驗證可能發展出一個可以讓該住友伸手伸腳與認知改變的治療性環境的可能性。無論評鑑或督導考核，以標準化品質指標掛帥，問題解決很「管理取向」，一切「under control」是它的精神所在，每一位評鑑委員帶著不同的想像來到康家，不同背景的委員對問題處理持不同的看法，唯一沒有共識的共識是，「under control」符合制式標準化指標，不會有問題，『萬心蕊：若看到有住民』在情境中咆哮，委員『萬心蕊：…就一定會…』根據自己領域的「游泳手冊」評斷，而忽略社區精神復健實務工作是大海求生，是不同的工作場域；工作者不敢冒此不確定的風險。『萬心蕊：我在想要否寫大些，把評鑑體制在單獨寫一段，請作政治判斷再決定，也可將故事寫完後而看到體制上的問題，如評鑑、管理、醫療及用藥等放到最後總寫，康云寫過；』

在取得家屬的同意後以救護車送到振興醫院住院，志明再一次歸因媽媽不喜歡他而把他強制送醫。這樣的模式無數次地重複在志明與其家人的生活中上演，建構出志明固定的行為模式：1. 跟家人要「糖」吃是天經地義的事沒有什麼不對；2. 要不到糖時就耍賴→耍狠→威脅恐嚇，而家人則以「包容寵溺」回應。這次在振興住院時也一如往常打電話向家人要脅恐嚇。

經過無數次的拖磨，這次，志明的姊姊及媽媽真的放棄了。她們真的怕到了，再也沒有心力應付，鐵了心要把志明送到玉里隔離起來。於是她們哄志明說到玉里可以把他的病治好，也給一些「糖」，志明也一如過往識趣的配合。由姊夫（威鎮）、姊姊（親情）、春嬌（愛情）陪伴一路出遊到玉里住院，志明內心雖然不悅，但也習慣這種互動模式，就是沒有轉化需要對自己行為負責的概念。

就這樣，從各方面客觀評估都不該住在慢療機構的志明，卻走入了慢療體系中，每天志明跟春嬌在晚間有一個小時的熱線連絡，在春嬌答應經常性供應一些「零嘴」等「奢侈品」享用的前題下，志明在慢療適應得很好，是病房裡的高功能病人，志明也很滿意自己的表現，春嬌說志明很適合那裡，彼此談話從志明意氣風發領銜話題，反轉成為分享春嬌生活點滴的忠實聽眾，或成為春嬌發揮母性特質哄騙的對像，這樣的關係滿足了彼此的人際需求，春嬌說這樣很好。「不知道什麼時候能夠重獲自由」已不是那麼重要。也或許，自由這兩個字再也與他無關了……
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康家是否『萬心蕊：此疑問句代表啥？懼於醫生的反彈嗎？重要的狀態，可放入本文中加寫。若不清楚見面再談』需要發展醫療妥適性評估機制；醫療妥適性評估是康家發揮功能的重要機制之一，如何發展此機制掌握醫療效益，以及藥物副作用、藥物在體內累積現象、個案對藥效的作用與副作用的主觀覺知與藥量的適當對應調整．．等影響案主在社區的穩定與生活及工作品質甚鉅，及時的回應機制，有利主治醫師調節用藥，有助整體精神復健的進展與復元。
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資料來源
Anthony, W.A., and Farkas, M.D.(1982). A client outcome planning model for assessing psychiatric rehabilitation interventions. Schizophrenia Bulletin,8, 13-38.

P.W. Corrigan, K.T. Mueser, G.R. Bond, R.E. Drake, P. Solomon,(2009). Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation, An Empirical Approach.6-9,53-57,115-128

宋麗玉、施教裕，2009。優勢觀點－社會工作理論與實務，212-213。台北市：洪葉。

張錦麗，2006。優點個案管理中專業關係之建立。優點個案管理模式訓練手冊─基礎訓練。

萬心蕊，2008。典範轉向的根本革命－啟動力量取向於精神醫療社工之運用。