精神復健機構建置「類會所模式」之初探

以下是精神復健當今最夯的觀點：「生命為自己負責」、「專注於精障者個人目標、喜好與生活抉擇」、「迎向真實世界的生活」、「聚焦於個人的強項能力的發揮」、「在實境中進行生活技能的訓練」、「社區生活的整合」、「型塑一個支持性的環境」、「持續性的支持系統」、「復健的進展與藥物治療的接合」等等構面，乃是許多文獻資料涉及關於精神復健的重點，以及此領域的專家學者普遍認同的精神復健的基本觀念與原則，觀櫫台灣精神復健現況，「精神疾病失能者」仍舊普遍停留在機構化照顧機制的環境裡，急、慢性病床一如過往透過近親繁殖，操作著旋轉門式之療養照顧，而某些「社區復健機構」亦換湯不換藥地延伸病房的服務，以及晚近出現因評鑑制度的失當而誘發的「新機構化現象－精神疾病失能者整天在社區中遊盪，逛大街，無生活目標，沒有動機，竟日無所事事，不必為生活付出或對自己生命做點什麼，生活成為閒聊、發呆恍神、抽菸、喝可樂的閉鎖體系」。精神復健的目的是促進精神疾病失能者的復元，以及發展與強化其生活能力與實現其人生目標，而非促使精神疾病失能者更澈底的失能。

消費者（指精障者及其家屬）需要怎樣的精神復健服務，業者又能提供怎樣的復健服務，業者被許可提供怎樣的復健服務，而怎樣的復健服務才能有效引導服務使用者走向復元與新生，社區復健在台灣，從啟蒙、觀念的啟迪與理念的發展，歷經二十個年頭，已走到極限，業者與從業人員知而不行者有之，仍舊懞懂者更有之，老一輩的精神疾病失能者已隨時光逝去，新一代失能者，是給他（她）一個機會，走向復元，還是一如過往，制度結構不仁，造成精障者更澈底的失能，他（她）又何其無辜再等二十寒暑，因此，精神復健這個領域，在台灣急需典範的移轉與再造。移植自慢性療養院的評鑑設計，乃各專業領域妥協的產物，左右了復健服務的內涵，毫無理論依據，其標準化官式品質檢視指標，窄化社區復健走向與可提供的復健服務，無論精神復健工作者覺察與否，其結果皆限縮了社區復健場域「可提供」與「能提供」的服務，這是二十一世紀第一個十年台灣精神復健面臨的窘境。

筆者化身為精神復健服務使用者，透過精障同儕互動探究，以及從幾位復元者的經驗分享，勾勒出「類會所模式」的復健機構經營概念。社區化是目前的顯學，直接運用社區元素做為精神復健的材料是精神復健發展的必然走向，但精神復健的評鑑機制與設置標準卻阻礙這個發展的趨勢，甚至引導精神復健機構遠離社區，在社區邊陲蓋一座完全符合評鑑基準的孤立城堡。如何打破這個困局，筆者發想建置一個全新的「類會所模式」的精神復健機構經營模式，它的操作定義為以現有精神復健治療健保給付項目「05402c康復之家全日復健治療」為基調，融合康復之家（住宿型機構）與社區精神復健中心（日間型機構）的復健治療，以會所的形式運作，以「復健治療對象」與「方案」的聯結為運作的主體，貫穿整個復健治療歷程，形成「類會所」的操作概念；運用「類會所」當作社區復健「運作中心」，提供結合社區元素的復健方案（此為復健治療－05402c的主軸）與不同型態的住宿服務方案（此非健保給付內容）；視個案復元歷程，由「類會所」評估，以案主意願為前題，安排至社區會所周邊，個別化隸屬「類會所」的團體家庭學習獨立生活，在真實的世界中建立社區生活架構（此為復健治療05402c的主要復健內涵之一，重點是學習獨立生活，團體家庭之安排非充要條件），以及參與社區中真實環境的準工作復健方案（此為復健治療05402c的主要復健內涵之二）；或對於需要發展基本能力之治療對象，視個別狀況參與「類會所」所提供的各類發展與強化基本能力之個別方案，或（及）團體方案（此為復健治療05402c的主要復健內涵之三）。收案量採配額制，以經「類會所」復健成功在社區生活的結案量為參數來調整「類會所」收案之配額，讓「類會所」以其經營能力與效能展現恰如其份的樣貌。【配額=ｙ=(b+c+x)-dn；成立初始(b+c+x)=20；b=10=會所內床位數；c=10，(c+x)=會所周遭社區隸屬會所之各團體家庭床位數加總（每個團體家庭人數≦6）；x=n，n為經「類會所」復健成功結案，在社區生活之人數，成功結案個案須脫離精神復健治療與慢性療養健保給付（不含急性短期住院及門診就醫治療），並符合復元的定義，以健保ID 卡追踪確認，超過三年成功在社區生活之個案，視為永久成功個案；dn=1，為「類會所」成立三年內無成功結案實績，第三年起逐年遞減配額之人數】

精神復健機構「類會所模式」的導入、發展與實施，非此篇短章能盡言，需要專章詳述。總之，台灣精神復健領域，其發展的軌跡，遍地烽火，駡聲連連，千夫手指，愛之深也責之切，在承載了歷史共業中，完成許多階段性任務；一路走來蓽路藍縷，於今，全面醫療化的制度設計，許多措施悖離精神復健的基本觀念與原則，面臨此制度性閹割與發展的困境，看似台灣精神復健已走到盡頭，然而行到水窮處，何嘗不就是風起雲湧變革的契機，期盼未來精神復健機構「類會所模式」能建置完善，創造最大的復健效能，為社區精神復健的發展建構無限可能！